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Lo Stress Inoculation Training utilizzato nell’ambito delle Forze Armate come strumento di prevenzione degli effetti negativi dello stress





Gigliola Arvoti
Capitano,
Insegnante di Psicologia,
Cattedra Servizio di SM e Tecnica professionale
Scuola Ufficiali Carabinieri







1. Introduzione

Le Forze Armate nazionali e, in particolare, l’Arma dei Carabinieri, negli ultimi anni sono state impegnate con sempre maggior frequenza in operazioni “fuori area” ad alto rischio - come ad esempio l’Operazione Antica Babilonia (Iraq) e ISAF (Afghanistan) - svolgendo attività di mentoring, formazione, addestramento e assistenza tecnica alle forze di sicurezza locali.
In alcune circostanze, a causa di attacchi diretti alle istallazioni e al personale in servizio all’esterno, ci sono state numerose perdite sia di militari che di civili. Questi eventi hanno comportato problematiche anche dal punto di vista psicologico, sul personale sopravvissuto e sui famigliari degli stessi.
Per i Reparti impiegati in tali contesti operativi, ha assunto sempre maggiore importanza la necessità di fornire al proprio personale gli strumenti di conoscenza e di capacità per limitare gli effetti dannosi del Combat Stress - con particolare riferimento quindi allo stress da combattimento - che emerge in seguito a stressors fisici, psicologici e ambientali che, se stimolano l’individuo per un lungo lasso di tempo e con estrema intensità, possono provocare affaticamento, ansia, depressione, perdite di memoria, disturbi fisici, psicosomatici e, in alcuni soggetti, patologie più gravi.
Nell’ambito della psicologia militare a livello NATO sono stati istituiti dei Gruppi di Lavoro (GdL) con il compito di fornire alcune “raccomandazioni” per il supporto psicologico nelle operazioni militari moderne. Alcune Nazioni, coinvolte in operazioni militari, come dimostrerà la ricerca, hanno lavorato molto sulla prevenzione, individuando dei precisi strumenti psicologici miranti a favorire una adeguata gestione dello stress in ambito operativo, quindi offrendo non soltanto un mezzo di prevenzione primaria dello stress, ma anche processi e strategie per la gestione delle difficoltà sul campo (prevenzione secondaria) e per il trattamento di sintomatologie legate a disturbi traumatici da stress (prevenzione terziaria).
Vista l’attualità del tema ho dedicato questa trattazione alla ricerca di articoli - pubblicati negli ultimi 5 anni - inerenti l’utilizzo nell’ambito delle Forze Armate dello Stress Inoculation Training (SIT) quale tecnica per la gestione dello stress in contesti operativi.

2. Il metodo SIT

Lo Stress Inoculation Training è una procedura di trattamento cognitivo- comportamentale ideata da Donald Meichenbaum negli anni ’70 ma ancora oggi utilizzata per ottenere buoni risultati nella gestione dello stress (Meichenbaum, 1990).
Secondo le sue procedure, non intervengono modifiche nell’ambiente esterno, bensì è l’individuo a essere guidato nello sviluppo di una serie di capacità da utilizzare per affrontare le situazioni stressanti. Si inserisce, soprattutto, in un’ottica di prevenzione degli effetti dannosi dello stress - e non sempre di terapia -, potenziando le difese del soggetto a similitudine di un “vaccino”, aiutandolo così a sviluppare le coping skills, ossia gli “anticorpi” per la prevenzione. Secondo l’autore, nei fenomeni stressanti incidono due aspetti: “i modi in cui le persone valutano cognitivamente e percepiscono emotivamente gli eventi stressanti; insieme ai modi in cui valutano le proprie risorse psicologiche e le proprie capacità di far fronte allo stress”. Anche Lazarus, del resto, avrebbe più tardi sostenuto che “gli individui non sono vittime passive dello stress, ma è il modo in cui i soggetti valutano gli eventi stressanti (valutazione primaria), le loro risorse di coping e le alternative di azione (risorse secondarie) a determinare la natura dello stress individuale”.
Gli obiettivi della procedura SIT sono:
- modificare il comportamento manifesto, identificandolo e sostituendo i comportamenti disadattivi con quelli adattivi;
-  sviluppare una maggiore capacità di autoregolazione a livello psicofisiologico, agendo sul “dialogo interno” del soggetto;
-  conoscere e modificare le aspettative e le cognizioni inadeguate del soggetto, sostituendole con cognizioni e pensieri efficaci;
-  insegnare alle persone la natura transazionale dello stress e del processo di coping; lo stress non è né uno stimolo né una risposta, ma è il risultato di una transazione influenzata dall’individuo e dall’ambiente. In altri termini, esso è un concetto relazionale che viene mediato dalle cognizioni;
-  insegnare alle persone come si possono auto-monitorare pensieri, immagini, sentimenti e comportamenti disadattivi;
-  insegnare il problem-solving, ossia le capacità di definire i problemi, valutandone le conseguenze, la previsione e la presa di decisione e di valutazione dei risultati attraverso i feed-back ricevuti;
-  esporre le persone ai modelli positivi delle abilità di coping;
-  insegnare alle persone a riconoscere i comportamenti disadattivi e a sostituirli con positivi, ricercandoli attivamente;
-  insegnare che attraverso il rehearsal (ripetizione di un’abilità acquisita) si può imparare a dominare la propria emotività e a controllarla.
Il programma SIT presenta queste tre fasi:
a. Una prima fase educativa e concettuale. Gli obiettivi di questa fase sono: stabilire una relazione empatica e collaborativa con il soggetto, discutere i sintomi e le problematiche usando l’analisi funzionale, raccogliere informazioni con automonitoraggi e questionari, analizzare le aspettative, fare psico-educazione sulla transazionalità dello stress e sul ruolo delle cognizioni, analizzare le resistenze delle persone e offrire un modello di categorizzazione, e poi riconcettualizzare le reazioni di stress in termini più benigni e più utili al cambiamento.
b. Una seconda fase di acquisizione delle abilità di coping. In questa fase si mette la persona nella condizione di sviluppare la capacità di fronteggiamento dello stress, partendo dalle cose che sta già facendo o ha fatto di funzionale in passato per ridurlo. In questa fase è importante capire il dialogo interno della persona. Le tecniche di coping possono essere strumentali (focalizzate sul problema) o palliative (focalizzate sul controllo dell’emozione). Fra le prime ci sono le tecniche di fronteggiamento, la raccolta di informazioni, il problem-solving, il training delle abilità di comunicazione, le tecniche di gestione del tempo, i cambiamenti dello stile di vita. Tra le altre, ci sono le tecniche che danno sollievo al disagio, che regolano la sfera emozionale come: l’assunzione di una prospettiva mentale diversa, la ricerca del significato dello stress, l’espressione aperta delle proprie emozioni e il training di rilassamento. Le strategie cognitive portano il soggetto ad analizzare la natura dei pensieri e dei sentimenti che sperimenta attraverso la ristrutturazione cognitiva, il problem-solving e l’autodialogo guidato. Il training al problem solving si sviluppa a partire dalla definizione del problema in termini comportamentali. Successivamente l’individuo viene aiutato a rintracciare degli obiettivi realistici, per favorire la riduzione dello stress o il cambiamento, è incentivato a trovare soluzioni allo stress, e valutazioni dei pro e dei contro di ogni soluzione, usando l’immaginazione e il reharsal comportamentale nella pratica guidata. In ultimo egli si attiva scegliendo la soluzione migliore, mettendola cioè in pratica, tenendo conto che si potrebbero verificare degli errori e che sarebbe così necessario riconsiderare il problema originario alla luce dei tentativi compiuti.
Nello Stress Inoculation Training, si utilizza molto il training di autoistruzione che individua una serie di autoaffermazioni (self-statements) in diverse fasi e che i soggetti possono rivolgere a se stessi nelle situazioni di stress. La prima parte riguarda la ricerca di tutte le autoistruzioni che il soggetto può mettere in atto nella preparazione alla situazione di stress. L’obiettivo è quello di prepararsi al coping, combattendo il pensiero negativo ed enfatizzando la progettazione e la preparazione. Nella seconda parte l’individuo cerca le autoaffermazioni che si rifanno al suo stile e che lo possono aiutare a gestire le situazioni di stress.
c. Una terza fase riguarda l’applicazione delle abilità acquisite nella quotidianità attraverso il rehearsal immaginativo o comportamentale, il role-playing, il modeling e l’esposizione in vivo. Il rehearsal immaginativo utilizza il paradigma di Wolpe (1959) della desensibilizzazione sistematica. La persona, con l’aiuto del terapeuta, definisce una gerarchia di scene stressanti, rilevate da esercizi di automonitoraggio. Successivamente si associano sedute di rilassamento durante l’immaginazione delle varie scene a partire dalla meno per arrivare alla più stressante.
Il role-playing è un’altra modalità di applicazione delle abilità acquisite e Novaco la trovò molto utile nell’ambito di un lavoro svolto all’interno di un gruppo di agenti di polizia che dovevano imparare a controllare la propria rabbia (Novaco, 1975). In questo caso lo psicologo simulava la persona stressata e il poliziotto doveva spiegargli come poteva fare per gestire la situazione stressante e quindi per controllare in modo efficace la rabbia personale.
Il modeling di alcune abilità di coping, invece, si può attuare attraverso la proiezione di filmati in cui vengono mostrati dei modelli che esibiscono il proprio comportamento prima e dopo la gestione dello stress. Una voce fuori campo esplicita i pensieri delle persone prima dell’arrivo dello stress e dopo. Successivamente, si discute sui comportamenti e sulle emozioni provate guardando il filmato e quindi si chiede alla persona di imitare le abilità osservate.
Infine vi è l’esposizione graduale in vivo, attraverso l’assegnazione dei compiti per casa e l’applicazione pratica di ciò che si apprende in seduta nella quotidianità.

3. Articoli sullo stress inoculation training (2007-2012)

Nel 2007 Stetz MC, con alcuni collaboratori, pubblica una review in cui descrive come questa tecnica può essere utilizzata nell’ambito di alcune Forze Armate per contrastare lo sviluppo di sintomi legati allo stress quali la Depressione e il Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD).
Stetz riflette sulla tipologia e sulla natura dei sintomi comparsi in alcuni soldati americani, dopo il loro rientro da missioni operative, ed evidenzia come l’esperienza da loro vissuta li aveva portati a sviluppare la Sindrome Post Traumatica da Stress e altri disturbi correlati allo stress. Stetz ci ricorda che alcuni fattori di tipo fisiologico possono incidere sulla comparsa dei disturbi appena citati. I soldati impiegati in contesti operativi vengono sottoposti a stimolazioni fisiche per cui il loro corpo reagisce in modo alterato per un periodo molto lungo: aumentano le risposte cardiache, le pupille si dilatano, aumenta la pressione arteriosa e tutto questo a lungo andare, se non viene gestito, può compromettere il funzionamento cognitivo di alcune prestazioni come l’attenzione, la concentrazione, la vigilanza, la memoria, il ricordo, la capacità di pianificare, di apprendere e la capacità di giudizio. Altri fattori che, secondo Stetz, possono peggiorare la resistenza psicologica dei militari schierati in contesti operativi sono: la deprivazione del sonno, il sovraccarico da eccesso di lavoro e il venire meno di alcuni aspetti legati alla vita privata (rimanere lontani tanti mesi dal proprio nucleo familiare - affettivo).
Citando gli studi di Brandes e collaboratori (Stetz. 2007), il ricercatore sottolinea che dopo un evento traumatico i soggetti possono subire un deterioramento cognitivo e quindi avere difficoltà di concentrazione, di pensiero con un più scarso rendimento del coefficiente intellettivo. Secondo i dati analizzati dagli autori una parte di soldati americani impiegati nelle missioni in Iraq nel periodo aprile-dicembre 2003 aveva sviluppato alcuni disturbi correlati allo stress. Dopo il 2003, allo scopo di prevenire i disturbi correlati allo stress da combattimento, il DoD (Dipartimento della Difesa) ha autorizzato l’uso di sondaggi e ricerche finalizzate a comprendere come i militari reagiscono emotivamente allo stress prima e dopo l’impiego in teatro operativo. Fra le attività formative finalizzate a rafforzare le difese psicologiche dei militari, Stetz commenta in senso positivo l’utilizzo della SIT e lo fa citando gli studi di Deahl, che applicò lo Stress Inoculation Training in un gruppo composto da 106 soldati britannici prima del loro invio in missione in Bosnia. I risultati delle sue applicazioni furono positivi perché in seguito alla formazione SIT ci fu una riduzione notevole di casi di Sindrome Post Traumatica da Stress.
Saunders, invece, scoprì un forte effetto di riduzione dell’ansia da prestazione collegata all’impegno in un compito. I risultati di questi studi sono simili a quelli raggiunti da Driskell per quanto riguarda gli effetti della SIT sulle capacità di apprendimento. Gli autori hanno inoltre dimostrato che la sua efficacia aumenta in combinazione con un maggior numero di sedute e che se si utilizza per gestire l’ansia di stato è più efficace quando si lavora con piccoli gruppi in esperienze di realtà virtuale.
Negli articoli di Cosic (2009 e 2010) si approfondisce l’argomento della tecnica SIT associata alla realtà virtuale per prevenire e trattare i disturbi legati allo stress come il Disturbo d’Ansia e il Disturbo Post Traumatico da Stress. Attraverso questa innovativa procedura, si insegnano ai soldati le tecniche di coping, tra le quali, ad esempio, quella di controllare la respirazione, nell’ambito di un combattimento. Nel dettaglio si descrive la procedura nel modo seguente. Un individuo viene posto nella realtà virtuale, in una situazione simile alla situazione di stress che dovrà affrontare. La realtà virtuale gli offre la possibilità di osservare le sue reazioni fisiologiche (battito cardiaco, pressione sanguigna, respirazione) e di monitorarle; il soldato può avere dati sul suo livello di ansia e sulla sua capacità di gestire lo stress in una specifica situazione. Inoltre, ha l’opportunità di applicare le tecniche di coping acquisite in una fase precedente e di constatarne subito la loro efficacia. La realtà virtuale gli offre la possibilità di ridurre “l’effetto novità” riguardo ai compiti pressanti che dovrà affrontare in un secondo momento, quando sarà in teatro operativo, e di sviluppare aspettative positive circa la sua abilità di gestire situazioni difficili dal punto di vista della gestione dello stress, aumentando così il senso di autoefficacia.
Rispetto alle tecniche tradizionali, il terapeuta controlla l’intensità degli stimoli e, rispetto all’esposizione in vivo, vi sono meno rischi di ottenere effetti imprevedibili, in quanto il processo può essere interrotto con immediatezza qualora lo si ritenga necessario.
Cosic cita uno studio di Steatz del 2007 in cui sono riportati i risultati di un’altra indagine compiuta da alcuni ricercatori dello USAARL (United States Army Aeromedical Research Laboratory) che hanno applicato lo Stress Inoculation Training, in realtà virtuale, su un campione di personale medico militare e ne hanno valutato successivamente la sua efficacia. Le immagini utilizzate in realtà virtuale riguardavano il prestare soccorso ai feriti in un conflitto a fuoco. Confrontando i risultati emersi all’interno dei due gruppi di soggetti (uno sperimentale e uno di controllo), si è riscontrato che il gruppo sperimentale, a cui era stato insegnato a gestire lo stress con la tecnica SIT, era risultato in grado di gestire le stimolazioni ansiogene in modo più pronto e adeguato rispetto al gruppo di controllo, che invece era stato sottoposto a stimolazione attraverso le stesse immagini in realtà virtuale ma senza una preparazione psicologica.
Da un articolo di Flanagan e collaboratori (2012) emerge l’importanza di fare prevenzione nella gestione dello stress e fra le procedure suggerite, cita anche lui lo Stress Inoculation Training utilizzato con la realtà virtuale. Flanagan scrive che l’addestramento è un ottimo strumento di accrescimento delle capacità di gestire lo stress da combattimento e confronta la risposta di due gruppi di soldati, operativi in Iraq in tempi diversi (uno nel 2003 e uno nel 2007). Mentre l’Unità di Supporto Logistico nel 2003 subì la perdita di 11 militari e vide la cattura di altri 6 soldati, una Unità delle Forze Speciali nel 2007, pur subendo lo stesso tipo di imboscata, non registrò nessun morto o ferito militare o civile. La differenza è da attribuirsi al fatto che nel 2007 i soldati ricevettero un addestramento più realistico e furono preparati a ricevere stressors simili al reale. Flanagan scrive che vale la regola “Se ti addestri come combatti, combatterai come ti sei addestrato”.
Flanagan suggerisce la possibilità di applicare la tecnica SIT in ambito militare citando uno studio di Meichenbaum del 1996 in cui questi analizzò gli effetti di tale tecnica sulla produzione di cortisolo in fase acuta di stress in 48 giovani adulti maschi. Egli notò che, rispetto al gruppo di controllo, mostravano maggiori competenze nell’uso delle tecniche di coping e una notevole riduzione dello stress a livello neuroendocrino. Dal momento che questi soggetti erano simili, per caratteristiche, a un gruppo di giovani militari, suggerì che potesse essere usata nei soggetti militari per attenuare la risposta allo stress che sperimentavano durante il combattimento.
In una pubblicazione, autorizzata dal Department of Psychiatry and Combat Stress dell’Istituto medico Militare di Varsavia, Ilnicki e collaboratori (2012) riportano i dati di una ricerca che si poneva come obiettivo quello di valutare l’efficacia della tecnica SIT in un breve addestramento collettivo, secondo la metodologia del Centro Virtual Reality Medical di San Diego. I risultati ottenuti sono stati positivi per quanto riguarda l’efficacia della tecnica nel breve termine, ma nel lungo termine i dati rimangono poco chiari e suggeriscono ulteriori ricerche e approfondimenti.
In particolare si voleva vedere quale effetto potesse avere sull’ansia di stato e di tratto, l’applicazione della SIT, combinata con la realtà virtuale, in un gruppo di soldati dell’esercito polacco prima dell’impiego in Afghanistan (nell’ambito della missione ISAF).
Il campione, composto da 118 militari suddivisi in due gruppi numericamente equivalenti (uno di controllo e uno sperimentale), era stato istruito dapprima sulla natura, sui sintomi e sulle tecniche di gestione dello stress attraverso una conferenza di 90 minuti, successivamente era stato sottoposto ad alcuni test, tra cui:
-  lo STAI-2 (State-Trait Anxiety), che misura l’ansia di stato e di tratto;
- l’FCB-TI (Formal Characteristics of Behavior - Temperament Inventory Questionnaire), che misura alcune dimensioni primarie di personalità che fanno parte del temperamento;
-  il CISS (Coping Inventory in Stressful Situations questionnaire), che individua quali sono i pattern comportamentali che un soggetto mette in atto nelle situazioni stressanti;
-  il PCL-M (PTSD Check List-Military), che misura la presenza di 17 sintomi associati alla Sindrome Post Traumatica da Stress.
Successivamente, mentre i partecipanti del gruppo sperimentale erano stati sottoposti al programma di training con la tecnica SIT per 5 giorni consecutivi, il gruppo di controllo era stato istruito alla gestione della tensione attraverso altre attività addestrative estranee alla procedura. Al termine delle attività, i 118 militari erano stati nuovamente sottoposti ad alcune prove finalizzate a rilevare la padronanza acquisita nella gestione dello stress e la presenza dell’ansia di stato e di tratto attraverso test psicologici.
A tal proposito si rilevò che i militari addestrati con lo Stress Inoculation Training attraverso la realtà virtuale si erano mostrati più abili nella gestione dello stress e con livelli di ansia inferiori, rispetto al gruppo di controllo.
Un altro confronto fra i due gruppi è stato fatto al termine della missione in Afghanistan, ovvero 19 mesi dopo la formazione ricevuta attraverso la SIT. In questo caso non ci sono state grandi differenze per quanto riguarda i due gruppi in osservazione.
Gli autori della ricerca sottolineano che tali risultati possono essere attribuiti all’uso di una versione del test STAI statisticamente poco valida e alle condizioni in cui è stata fatta la formazione SIT. In particolare è mancata la possibilità di fare formazione a livello individuale (aspetto essenziale del metodo) ed il tempo dedicato alla formazione di gruppo, rispetto all’apprendimento delle strategie di coping, è stato troppo breve e non ha permesso, quindi, di motivare sufficientemente il personale e di convincerlo della sua maggiore efficacia rispetto ai metodi di gestione personale.

4. Conclusioni

Questa ricerca forse ha il limite di avere considerato soltanto lo Stress Inoculation Training come procedura utilizzata da alcune Forze Armate per migliorare la capacità di gestione dello stress per una maggiore promozione del benessere psicologico dell’individuo, del gruppo e della comunità in cui è inserito. In realtà consultando la letteratura psicologico-sperimentale ci si accorge che le tecniche psicologiche adottate con questa finalità, in ambito Forze Armate, sono tantissime e la ricerca continua ad interrogarsi sulla loro validità ed efficacia confrontandone punti di forza e limiti applicativi.
Lo stress fa parte della nostra esistenza e oggi è visto come una reazione adattiva fisiologica caratterizzante la vita di ogni individuo, non è quindi una condizione patologica. Tuttavia in alcuni casi può assumere un significato patologico se l’organismo non reagisce in modo adattivo ad una stimolazione troppo intensa, protratta per un lungo periodo. Seligman, nei suoi numerosi studi sullo stress, aveva notato che molte persone, durante la Seconda Guerra Mondiale, erano diventate depresse e pessimiste, mentre altre, pur vivendo le stesse esperienze e subendo le stesse perdite (il lavoro, la famiglia, la ricchezza) erano riuscite a mantenere comunque un equilibrio sano. Lo sviluppo di nuovi approcci psicologici ha portato a comprende i motivi di queste “diversità di reazione” ad uno stesso evento e ha dato sempre più risalto all’importanza della preparazione psicologica e mentale come “arma” per affrontare il disagio e per contrastare il malessere psicologico. Oggi si parla infatti di “resilienza psicologica” riferendosi a quell’insieme di risorse, capacità comportamentali, emotive e cognitive alle quali ciascun individuo ricorre ogni volta che nella sua quotidianità sperimenta tensioni correlate allo stress emotivo. La ricerca psicologica sperimentale ci ha insegnato negli anni che con l’apprendimento è possibile rafforzare e potenziare in un soggetto queste abilità (comportamentali, emotive e cognitive). Meichenbaum in particolare sottolinea che le persone non sono vittime passive dello stress ma che nelle reazioni individuali allo stress incidono sia l’iperattivazione somatica che le cognizioni e le autoaffermazioni ossia “ciò che una persona dice a se stessa” quando vive l’esperienza attivante in senso psicofisiologico. Meichenbaum, Beck, Ellis e Lazarus sono stati, con le loro sperimentazioni, i capostipiti della Terapia Cognitivo Comportamentale ma già un filosofo stoico del I secolo d.C., il greco Epitteto, si interrogava sulle ragioni del malessere psicologico umano e scriveva nel suo Manuale:” Non sono i fatti in sé che turbano gli uomini, bensì i giudizi che gli uomini formulano sui fatti”.