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Lo stress traumatico - conoscerlo per gestirlo in materia efficace

Danilo Panico (*) - Barbara Vitale (**)

1. Introduzione
 
I carabinieri, come altri professionisti che si trovano ad operare spesso in situazioni di crisi e di emergenza (vigili del fuoco, operatori sanitari del 118, militari, poliziotti, ecc.), possono vivere, nello svolgimento del loro lavoro, delle esperienze molto “forti”. Può capitare ad esempio di intervenire in occasione di un grave attentato con molti morti e di osservare scene raccapriccianti di corpi carbonizzati o gravemente ustionati di persone che solo fino a pochi minuti prima conducevano una vita normalissima e godevano di buona salute; di dover recuperare il corpo di un suicida; di rimanere gravemente feriti nel corso di un’operazione o di assistere al ferimento o addirittura alla morte di un collega; di svolgere attività investigativa su reati di maltrattamento, violenze sessuali o abusi in cui le vittime sono dei bambini anche molto piccoli; di subire direttamente delle minacce o attentati a causa del servizio. Tutti questi eventi possono essere causa di un certo stress. Questa forma di stress è conosciuta in letteratura come stress traumatico (traumatic stress) o stress da incidente critico (critical incident stress) ed è una delle forme peggiori di stress che una persona si può trovare ad affrontare. Esso si caratterizza per il fatto che gli eventi critici sono improvvisi ed inaspettati, sconvolgono la nostra sensazione di controllo, implicano una percezione di minaccia, possono comportare delle perdite fisiche e/o emotive e violano i presupposti abituali su “come funziona il mondo”.
Anche se in realtà ci sono delle differenze tra le persone nel modo di rispondere agli eventi critici, il “critical incident” tende comunque a produrre nell’individuo delle forti reazioni emotive che, in alcuni casi hanno un impatto minimo, ma in altri, potrebbero anche arrivare a interferire negativamente con il normale funzionamento della persona ed a ridurre considerevolmente le sue capacità lavorative. Agli inizi, ad esempio sulla scena dell’evento, esse si manifestano con intontimento e un generale senso di disorientamento, ma possono arrivare a manifestarsi anche con un vero e proprio malessere o disagio psicologico che, se non trattato con la dovuta attenzione, può evolvere nel tempo in quadri clinici seri, come ad esempio il Disturbo Acuto da stress o il Disturbo PostTraumatico da stress (PTSD  come viene in genere citato nella letteratura internazionale).
Ogni singolo carabiniere è una risorsa preziosa e può dare il meglio di sé solo se è in condizioni psicofisiche ottimali. Sottostimare o sottovalutare delle esperienze che sono potenzialmente traumatiche o, ancora peggio, lasciare che le persone che hanno vissuto questo genere di esperienze si tengano dentro tutte le ansie, le paure, non ne parlino, non getta certo le basi per una gestione consapevole, né costituisce una misura efficace per un rapido recupero ed un pronto reimpiego, anzi. Il rischio è di esporre il militare a sovraccarichi pericolosi, per cui si può verificare che una nuova esperienza traumatica si vada a sommare ad una esperienza traumatica passata non elaborata, non trattata, che rimane come una “ferita aperta”; questo accumulo progressivo può pericolosamente contribuire a creare uno scompenso non immediatamente apprezzabile. Ciò vuol dire che il costo indiretto dello stress verrà pagato nel futuro, dopo mesi o addirittura dopo anni, quando ormai i processi disadattivi a livello fisiologico, psicologico e sociale si saranno rigidamente strutturati ed il recupero sarà più difficile e costoso. A quel punto, una situazione che poteva essere gestita e controllata, ed essere quindi reversibile, si trasformerà in una irreversibile e trascinerà il soggetto in una condizione di infermità.
Consapevoli e convinti che l’attività informativa/preventiva sia un passo importante in qualunque modello generale e complesso relativo alla gestione dello stress, ci proponiamo con questo articolo di fornire fondamentalmente un contributo conoscitivo su questo tema assai delicato. In particolare, cercheremo di chiarire che cosa è lo stress traumatico, quali sono gli eventi critici che lo possono scatenare sia nell’ambito del servizio d’istituto sia nelle operazioni fuori area, quali sono le principali reazioni che ci possiamo aspettare da chi vive un evento eccezionalmente drammatico, ma, soprattutto, quali interventi si potrebbero mettere in atto durante o immediatamente dopo l’incidente critico per contenere le reazioni, attenuare le risposte di stress, favorire un rapido recupero, far sentire al personale la vicinanza dell’Istituzione e l’interesse che essa nutre per il benessere di ogni militare.

2. Lo stress traumatico o stress da incidente critico
 
Per iniziare, è importante ricordare che lo stress è un normale processo fisiologico e psicologico di reazione e di adattamento agli eventi o alle situazioni che provocano una pressione straordinaria sulla persona. Esso svolge principalmente la funzione di proteggerci in una situazione potenzialmente minacciosa, mettendoci in grado di concentrare tutta la nostra attenzione su una particolare minaccia, di mobilitare tutte le energie che abbiamo a disposizione e di prepararci per reagire al pericolo. Tuttavia, se questo sforzo eccezionale è richiesto troppo spesso, le situazioni di minaccia si protraggono troppo a lungo o gli stimoli sono troppo intensi, inevitabilmente le capacità di adattamento finiscono per essere sopraffatte, nel senso che le energie sembrano “esaurite”, le strategie di comportamento risultano inadeguate ed il soggetto avverte una condizione di sgradevole tensione che difficilmente sarà alleviata dal semplice riposo. Questo meccanismo da adattativo finisce così per diventare disfunzionale e per portare ad “esaurimento” e ad altre manifestazioni di disagio, tutte condizioni caratterizzate dal fatto che la persona avverte che le richieste dell’ambiente superano le sue capacità di fronteggiarle.
Tra le varie forme di stress, una particolarmente grave è lo stress traumatico. Esso si caratterizza per il fatto di essere indotto da un evento traumatico specifico o cosiddetto “incidente critico”. In genere lo stress traumatico è, infatti, il risultato di un attacco singolo, improvviso e violento che colpisce e mette in pericolo un individuo, o qualcuno vicino a lui, sia fisicamente sia psicologicamente.
Possiamo definire l’evento traumatico come un’esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e di continuità fisica o psichica di una persona. Nello specifico, il termine traumatico non serve ad indicare solo un episodio singolo o una serie di eventi, ma anche l’esperienza soggettiva dell’episodio, cioè come viene percepito nell’immediatezza del fatto e come viene ricordato in seguito. Quindi l’evento traumatico è qualcosa di così sconvolgente che irrompe con forza nella nostra vita, che non riusciamo a gestire con efficacia a livello psicologico, in quanto le nostre risorse risultano insufficienti. Per usare una metafora di Freud, dobbiamo pensare ad una diga costruita per controllare una certa portata d’acqua, che viene improvvisamente travolta da una massa d’acqua superiore alle sue capacità.

3. Le caratteristiche degli eventi critici

Gli eventi critici (critical incident) sono stati definiti da J. Mitchell (1996) come qualunque situazione che porta le persone a provare reazioni emotive particolarmente forti, tali da interferire con le loro usuali modalità di funzionamento.
Un evento critico è un attacco grave all’incolumità fisica e psicologica dell’individuo ed è definito dalle seguenti caratteristiche:
è improvviso e inaspettato, quindi imprevedibile;
interferisce con la nostra vita abituale nell’immediatezza e in seguito;
sconvolge la nostra sensazione di controllo;
implica la percezione di una minaccia che può comportare perdite fisiche
o emotive; viola i principi che abitualmente poniamo alla base del funzionamento del mondo.
Come conseguenza di eventi traumatici possiamo sperimentare vari momenti di crisi intesa come “uno stato temporaneo di turbamento e di disorganizzazione, caratterizzato prevalentemente da un’inabilità a fronteggiare una particolare situazione utilizzando i metodi abituali di risoluzione dei problemi” (Fernandez, 2002).
Si definiscono incidenti critici professionali quelli a cui sono sottoposti gli appartenenti a determinate categorie professionali. Ecco alcuni esempi di incidenti critici che i carabinieri possono sperimentare durante il servizio d’istituto:
essere coinvolti in conflitti a fuoco che provocano la morte di colleghi o di altre persone;
prestare soccorso in caso di incidenti di grande portata con molte vittime;
rinvenire il corpo di un suicida;
svolgere attività investigative su reati che hanno come vittime i minori (es.: pedofilia, sfruttamento, maltrattamenti);
subire minacce o attentati indirizzati alla propria persona o a stretti familiari a causa del servizio;
fallire una missione dopo notevoli sforzi.
Nelle missioni fuori area i carabinieri sono impiegati in attività di peacekeeping, ma nonostante questo possono lo stesso trovarsi in circostanze critiche come:
subire un attentato in cui si rimane feriti da soli o insieme ad altri colleghi;
assistere alla morte di uno o più colleghi senza poter prestare soccorso immediato;
prestare soccorso a seguito di un attacco in cui sono rimasti feriti dei colleghi o ci sono dei morti;
prestare soccorso a seguito di un attacco in cui è stata coinvolta la popo
lazione inerme (come bambini e donne); essere spettatore impotente di violenze, morti, massacri, disastri; ascoltare di prima mano racconti di torture e maltrattamenti; essere testimoni su larga scala di distruzioni materiali.

4. Le fasi generali del trauma

La letteratura internazionale è abbastanza d’accordo nel sostenere che chi sperimenta un evento critico passa attraverso delle fasi generali che vanno dall’iniziale reazione di allarme, allo shock, fino al raggiungimento di una fase di accettazione e risoluzione emotiva di quanto è accaduto. Secondo il modello del Trauma Center di Boston (Solomon, 2002; Fernandez, 2002) le fasi sono fondamentalmente 6:
1^ fase: all’inizio, quando la situazione esplode, si manifesta la reazione di allarme con una mobilitazione generale, sia fisica (il corpo si prepara per una azione di attacco/fuga), sia mentale (aumento della capacità di elaborare informazioni). È come se tutto l’organismo tentasse di far fronte a qualcosa di imprevedibile, sconcertante e fuori da ogni forma di controllo;
2^ fase: siccome l’evento critico, per le sue caratteristiche (di gravità, durata e livello di intensità) non può essere gestito immediatamente con le usuali forme di risposta, si instaura la cosiddetta fase dello shock, in cui la persona si sente stordita e confusa. Tipiche di questa fase di disorganizzazione mentale sono le reazioni fisiologiche da stress come: brividi, sensazione di avere la testa vuota, pianto, nausea e pulsazioni accelerate. A livello emotivo si può vivere una condizione di negazione, ottundimento (incredulità o difficoltà a ricordare i dettagli dell’evento) e dissociazione (“è successo come se io non fossi presente… come se stessi guardando un film…”). Comuni possono essere anche uno stato di iperattività generale con vissuti emotivi di rabbia, paura, tristezza, sensazioni di isolamento da quello che accade intorno e possibile esaltazione per essere sopravvissuto;
3^ fase: queste reazioni fisiologiche ed emotive di solito durano al massimo un paio di giorni e diminuiscono progressivamente lasciando lo spazio alla fase dell’impatto emotivo, che può durare anche qualche settimana. L’impatto emotivo comunque colpisce persone diverse in tempi diversi. Alcuni autori hanno osservato che dopo l’attentato dell’11 settembre 2001 alle torri gemelle di New York l’impatto emotivo si è manifestato in modo significativo sui testimoni oculari entro i primi due giorni; mentre gli operatori dell’emergenza, concentrati nei loro compiti, sono stati colpiti dopo alcune settimane, o dopo alcuni mesi, dal ritorno alle normali occupazioni. Le reazioni tipiche riguardano: esaltato senso del pericolo/ipervigilanza, incubi, pensieri e immagini intrusive, sintomi dissociativi, disagio quando viene ricordato l’incidente, evitamento di pensieri, di sensazioni e di ogni cosa che ricordi l’incidente, sintomi di iperattivazione (come difficoltà ad addormentarsi, irrequietezza, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione), estrema stanchezza ed esaurimento fisico ed emozionale. In questo stadio potrebbe emergere anche il cosiddetto senso di colpa del superstite per essere sopravvissuto: sono comunemente ripetute frasi come “ho fatto qualcosa di sbagliato… come mai sono ancora vivo… il collega è morto al posto mio…”;
4^ fase: la fase del coping (del fronteggiamento) inizia quando la persona cerca di affrontare, comprendere, elaborare a livello emotivo quanto è successo e di riflettere facendo congetture sulle circostanze e sulle cause: “cosa sarebbe successo se…”. In questo stadio si comincia a prendere la distanza emotiva dall’evento critico e giocano un ruolo attivo l’atteggiamento adattativo della persona, la capacità di affrontare le emozioni negative come la rabbia, la paura e la vulnerabilità percepita; il darsi tempo necessario per affrontare l’evento; il cercare e saper usufruire del sostegno degli altri.
Alcune persone evitano di occuparsi dell’evento. Ma negare l’impatto emotivo o evitare di affrontarlo può impedire un coping costruttivo;
5^ fase: nella fase di accettazione/risoluzione, la persona assume piena consapevolezza di quanto è accaduto, riesamina i suoi valori, accetta di essere vulnerabile e comincia a pensare che l’esperienza drammatica che ha vissuto è servita anche a farlo crescere e maturare: “non posso controllare tutto quanto accade intorno a me, ma posso controllare la mia reazione”, “ho fatto del mio meglio, non potevo fare altrimenti”;
6^ fase: infine, bisogna imparare a convivere con l’evento: subire un incidente critico, un trauma è come attraversare un varco da cui non si può più tornare indietro e occorre rendersi conto che nulla sarà come prima perché l’esperienza vissuta modifica in qualche modo la capacità di adattamento e di affrontare gli eventi.
Qualsiasi forma di sofferenza può essere trasformata e vissuta come occasione di cambiamento e di miglioramento di se stessi e della propria esistenza. Tramite il vissuto consapevole del dolore si diventa sostanzialmente più forti di fronte agli eventi imprevedibili della vita, quasi come un vaso incrinato che, nonostante il suo “difetto” o forse, dovremmo dire grazie a esso, risulta più forte di un vaso perfettamente integro che potrebbe cadere in pezzi a causa di una piccola scossa.

5. La resilienza

Quando l’evento critico si verifica, in genere, le sensazioni più frequenti che si provano sono: vulnerabilità, impotenza o perdita di controllo, unito a forti emozioni di paura e/o dolore, e successivamente anche di  rabbia. Ma perché due persone poste di fronte allo stesso evento traumatico successivamente reagiscono con modalità differenti? Che cosa permette ad alcuni di superare nel corso della vita incidenti critici anche molto gravi e ad altri no? Per dare una risposta esauriente a queste domande bisogna fare riferimento a diversi elementi che vanno dalle caratteristiche del trauma, della personalità e temperamento del soggetto coinvolto, alle reti di sostegno e di supporto sociale su cui può contare. Oltre a questi aspetti importanti, per dare una risposta completa agli interrogativi iniziali bisogna introdurre il concetto di “resilienza”. Questa è una parola di origine latina, poco usata nella nostra lingua, che designa “la capacità di un materiale di resistere ad urti improvvisi senza spezzarsi” e nelle scienze sociali si riferisce ad un processo che racchiude in sé le idee di elasticità, reversibilità e vitalità.
In altre parole, la resilienza è la capacità di recupero dopo uno stress, l’abilità di un individuo ad affrontare circostanze drammatiche, di chiudere l’esperienza e di tornare come prima (effetto tappeto). La resilienza non è un attributo o una caratteristica di personalità acquisita una volta per tutte, ma piuttosto un processo di adattamento nei confronti delle avversità, traumi, tragedie, o altre fonti significative di stress. È grazie a questa capacità di saper mantenere flessibilità ed equilibrio man mano che si affrontano circostanze stressanti che le persone sono capaci di superare un grosso trauma, di ricostruirsi un futuro e rifarsi una vita a dispetto di quanto hanno subito. Questo processo è facilitato da due fattori che interagiscono tra di loro: la memoria e la condivisione. Il primo fattore aiuta a riconoscere la propria sofferenza e lo stato di disagio che si sta vivendo e costituisce il primo passo verso una elaborazione consapevole del vissuto emotivo. L’altro fattore importante, la condivisione, aiuta ad affrontare i ricordi relativi all’evento traumatico tramite la comune partecipazione all’esperienza e l’ascolto attento da parte delle persone significative o, se necessario, di figure professionali come gli psicologi. In tal modo si compie un percorso di ricerca e attribuzione di significato del trauma all’interno della propria storia individuale da condividere con le persone care.

6. I fattori che influiscono sull’entità della risposta

Il concetto di resilienza che abbiamo visto nel capitolo precedente spiega, almeno in parte, perché soggetti diversi possono manifestare risposte emotive differenti di fronte ad un medesimo evento critico. Ma il fatto che un evento potrebbe essere critico per una persona e non esserlo per altri e la ragione per cui in genere solo una piccola percentuale di vittime di trauma sviluppa gravi difficoltà o rientra in una diagnosi di seri disturbi mentali, oltre alla capacità di resilenza dei singoli individui, è connessa certamente con altri elementi. Le caratteristiche dell’evento (la natura, la gravità e imprevedibilità), la personalità e le risorse psicologiche della persona che lo subisce e il supporto sociale di cui può usufruire sono sicuramente tre componenti che incidono sull’entità della risposta. Per cui, pur essendo in qualche modo impossibile prevedere chi soffrirà di gravi disturbi in una certa situazione, è noto che i fattori che modulano la reattività di una persona esposta ad un incidente critico sono i seguenti:
la natura dell’evento: riguarda se un evento è naturale (ad esempio un terremoto o un alluvione) o si è verificato per mano dell’uomo (ad esempio un attentato terroristico);
il grado di assurdità: relativo alla prevedibilità obiettiva dell’evento. Per esempio un terremoto che distrugge delle abitazioni in una zona sismica considerata a rischio è sicuramente meno assurdo di un attentato terroristico che colpisce una scuola elementare di un piccolo paese;
il livello di preavviso: si riferisce al tempo che le persone hanno per mettersi in salvo da quando scoppia l’incidente critico. Per esempio: un’alluvione a seguito di piogge torrenziali si realizza di solito in un lasso temporale che consente alle persone di rendersi conto della situazione e di mettersi in salvo, salendo nei punti alti delle abitazioni, mentre lo scoppio di una bomba è improvviso e non lascia il tempo di prepararsi all’impatto;
il livello di minaccia e perdita: è correlato con quanto l’evento traumatico minaccia o rischia di minacciare persone o cose. Per esempio: il crollo di un palazzo disabitato e pericolante produce un livello di minaccia inferiore rispetto allo scoppio di una stufa a gas che danneggia un solido edificio e provoca morti e feriti;
il livello di coinvolgimento e di vicinanza: sono fattori relativi al grado di esposizione, fisico e psicologico, della persona all’evento stressante. È più esposto chi ha subito direttamente il fatto catastrofico o chi ha perduto persone care in seguito all’incidente critico rispetto a chi ne ha sentito parlare indirettamente e non è personalmente coinvolto;
il contesto di vita di una persona al momento dell’evento traumatico: se quando si verifica l’incidente critico l’individuo sta vivendo un momento di particolare stress e affaticamento, risulterà sicuramente più fragile e vulnerabile rispetto a chi si trova in condizioni di vita più serene;
le caratteristiche biologiche individuali: certe persone hanno, per costituzione, maggiori capacità di recupero di altri in caso di eventi stressanti;
le capacità apprese: i bambini e le persone prive dell’esperienza o delle abilità necessarie a gestire una situazione traumatica, sono più vulnerabili alla traumatizzazione;
il senso individuale delle proprie capacità di affrontare il pericolo: ci sono persone che si sentono capaci di affrontare situazioni di pericolo sotto forma di capacità di usare le risorse ambientali (potenziale di salvezza) o interne (attitudini psicologiche ed esperienze). Queste risorse entrano in gioco nella realizzazione di piani di azione che alcune persone sono in grado di mettere automaticamente in atto quando si trovano in situazioni di emergenza;
la storia dei successi e dei fallimenti: la nostra abilità o meno di utilizzare questi piani d’azione istintivi è fortemente influenzata dai nostri successi e fallimenti passati in situazioni simili. Il successo rinforza la risposta e ci dà una conferma concreta della nostra capacità di reagire in modo efficace. Il fallimento può avere un duplice effetto: da una parte ci consente di fare esperienza e di correggere la risposta (risultata inadeguata), dall’altra ci può lasciare un senso di impotenza e inadeguatezza che può ripresentarsi di fronte ad eventi simili futuri;
la natura e il tipo di supporto sociale subito dopo l’evento: riguarda l’entità e l’efficacia della rete sociale su cui la vittima può contare per superare il fatto traumatico. Una persona che ha perso la propria famiglia e la propria casa in seguito ad un terremoto, che si è verificato in una piccola comunità dove tutti si conoscono, potrà sicuramente contare, anche nel medio e lungo termine, sul supporto di una rete sociale consolidata e amicale, rispetto a chi si trova nelle stesse condizioni e ha subito una catastrofe simile in un contesto ambientale senza riferimenti prossimi come può essere una grande città;
il sostegno dei familiari e la possibilità di parlare con gli altri dell’evento: la mancanza di sostegno da parte della famiglia e degli amici subito dopo l’evento può avere un impatto altamente drammatico.

7. Reazioni da stress

Dopo esser passati per un incidente critico, si può rimanere “semplicemente” intontiti o essere completamente sopraffatti. I risultati possono essere un burnout (esaurimento) o si possono avere effetti seri, come uno shock, per cui è impossibile continuare a svolgere normalmente il proprio lavoro. Le reazioni possono variare da individuo a individuo. Il tempo perché appaiano queste reazioni e la loro gravità dipende dal carattere della persona e dalla sua vulnerabilità.
Le reazioni possono apparire immediatamente, o dopo poche ore o giorni; in questo caso si parla di Acute stress Disorder. Oppure la reazione può apparire dopo alcuni mesi, o addirittura in rari casi dopo pochi anni; in questo caso si parla di PostTraumatic stress Disorder (PTSD).

a. Acute stress Disorder (Disturbo Acuto da Stress)
Il Disturbo Acuto da stress si sviluppa entro un mese dall’esposizione all’evento traumatico, con comparsa di ansia, di sintomi dissociativi e di altro tipo (vedi tabella 1).
Gli eventi traumatici che possono dare origine a un Disturbo Acuto da stress sono sovrapponibili a quelli che producono il Disturbo PostTraumatico da Stress. L’individuo, durante e dopo l’evento traumatico, presenta almeno tre dei seguenti sintomi dissociativi: sensazione soggettiva di insensibilità, distacco
o assenza di reattività emozionale, riduzione di consapevolezza dell’ambiente, derealizzazione, depersonalizzazione e amnesia dissociativa. Dopo il trauma l’evento viene rivissuto persistentemente e l’individuo evita gli stimoli che possono evocarne il ricordo, ha sintomi marcati di ansia e di aumentata attivazione.
Per diagnosticare un disturbo acuto da stress i sintomi devono causare disagio clinicamente significativo, compromettere o interferire con le capacità dell’individuo di eseguire compiti fondamentali. Il disturbo ha una durata di almeno due giorni o non persiste oltre le quattro settimane dall’evento traumatico. Alcune persone, in risposta all’evento traumatico, sviluppano sintomi dissociativi; hanno una riduzione della reattività emozionale, spesso trovano difficile o impossibile provare piacere per attività antecedentemente ritenute divertenti.
Si possono riscontrare: difficoltà di concentrazione, sensazione di sentirsi distaccati dal proprio corpo, sentire il mondo come un sogno, come irreale, oppure presentare una crescente difficoltà a ricordare dettagli specifici dell’evento traumatico (amnesia dissociativa). È presente, inoltre almeno uno dei sintomi richiesti per il Disturbo PostTraumatico da Stress.
L’evento traumatico viene persistentemente rivissuto (per esempio ricordi, immagini, pensieri, sogni, flashback ricorrenti, sensazioni di rivivere l’evento, o il disagio all’esposizione a ciò che può ricordare l’evento). Viene evitato tutto ciò che può ricordare il trauma (luoghi, persone, attività). In altre parole si può verificare un generale aumento del livello di attivazione in risposta agli stimoli che richiamano il trauma (ad esempio difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte esagerate di allarme e irrequietezza motoria).
Se l’incidente critico ha provocato morti e/o feriti, i sopravvissuti possono sentirsi in colpa per essere rimasti indenni o per non aver sufficientemente aiutato gli altri. Alcuni individui, con questa patologia, si sentono responsabili per le conseguenze del trauma in modo ingiustificato.
Evitano, a volte, ciò che risulta terapeutico andando incontro, in questo modo, ad un Disturbo PostTraumatico da stress e possono manifestare  comportamenti impulsivi e rischiosi.
Come già accennato, i sintomi si riscontrano solitamente dopo il trauma e durano due giorni per risolversi entro le quattro settimane dall’insorgenza. Nell’eventualità che i sintomi persistano oltre il suddetto lasso temporale, non si parlerà più di Disturbo Acuto da stress bensì di Disturbo PostTraumatico da stress (American Psychiatric Association, DSMIVTR, Masson, 2001).
Tab. 1 Disturbo Acuto da Stress: criteri diagnostici secondo il DSMIVTR 
A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe i seguenti elementi: 1. la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato la morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri; 2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore. 
B. Durante o dopo l’esposizione dell’evento stressante, l’individuo presenta tre o più dei seguenti sintomi dissociativi: 1. sensazione soggettiva di insensibilità, distacco o assenza di reattività emozionale; 2. riduzione della consapevolezza dell’ambiente circostante (per es. rimanere storditi); 3. derealizzazione; 4. depersonalizzazione; 5. amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma). 
C. L’evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti o sensazione di rivivere l’esperienza; oppure disagio all’esposizione a ciò che ricorda l’evento traumatico. 
D. Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es. pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone). 
E. Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (per es. difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria). 
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell’individuo di eseguire compiti fondamentali, come ottenere l’assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l’esperienza traumatica. 
G. Il disturbo dura minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane e si manifesta entro 4 settimane dall’evento traumatico. 
H. Il disturbo non è dovuto agli effetti di sostanze psicoattive, farmaci o condizioni mediche generali. 
Tratto da: American Psychiatric Association, DSMIVTR, Masson, 2001

b. Il PostTraumatic stress Disorder (PTSD)

Il DSMIVTR evidenzia come il PTSD si manifesti nel soggetto con sintomi tipici che seguono l’esposizione ad uno o più eventi traumatici (vedi tabella 2).
Gli eventi vissuti in qualità di testimoni riguardano: l’osservare il ferimento grave o la morte innaturale di un’altra persona dovuti ad assalto violento, incidente, guerra o disastro, o trovarsi inaspettatamente di fronte a un cadavere
o a parte di un corpo.
Gli eventi vissuti da altri, ma di cui si è venuti a conoscenza, includono: aggressione personale violenta, grave incidente, gravi lesioni subite da un membro della famiglia o di un amico stretto o il venire a conoscenza di una malattia minacciosa per la vita di un bambino.
Il disturbo può diventare particolarmente grave quando l’evento traumatico è provocato dall’uomo, ad esempio nel caso della tortura o di un rapimento.
La sintomatologia manifestata solitamente è direttamente proporzionale all’intensità e alla vicinanza al fattore stressante.
Si ha come risposta immediata dell’individuo all’evento traumatico: paura intensa, senso di impotenza ed orrore per quanto è successo.
I sintomi che si riscontrano frequentemente sono:
rivivere continuamente l’evento traumatico;
l’evitamento degli stimoli associati al trauma;
la drastica diminuzione della reattività generale;
uno stato generale di aumentata iperattivazione.
I sintomi devono essere presenti per almeno 4 settimane e il disturbo deve causare un disagio clinicamente significativo, una menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
La peculiarità del PTSD consiste in un differimento dei sintomi riscontrabili nei soggetti di almeno sei mesi dall’evento traumatico.
Si parla di PTSD Acuto se la durata dei sintomi è inferiore a tre mesi; si definisce cronico se i sintomi perdurano tre mesi o più; tardivo se i sintomi si manifestano dopo sei mesi dall’evento traumatico.
Tab. 2 Criteri diagnostici per il Disturbo PostTraumatico da stress secondo il DSMIVTR 
A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le seguenti caratteristiche: 1. la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato la morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri; 2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore. 
B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno o più dei seguenti modi: 1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri o percezioni; 2. ricorrenti sogni spiacevoli dell’evento; 3. agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback); 4. intenso disagio psicologico all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico; 5. reattività fisiologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzino o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico. 
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presente prima del trauma), come indicato da tre o più dei seguenti elementi: 1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associati al trauma; 2. sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma; 3. incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma; 4. riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative; 5. sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri; 6. affettività ridotta; 7. sentimenti di diminuzione delle prospettive future. 
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma) come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1. difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno; 2. irritabilità o scoppi di collera; 3. difficoltà di concentrazione; 4. ipervigilanza; 5. esagerate risposte di allarme. 
E. La durata del disturbo (sintomi ai criteri B, C e D) è superiore a 1 mese. 
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. 
Tratto da: American Psychiatric Association, DSMIVTR, Masson, 2001

8. Uno strumento per gestire lo stress traumatico: il Critical Incident stress Management (CISM)

In questo momento uno degli strumenti più accreditati per soddisfare le esigenze connesse con gli interventi in situazioni di grave stress è il Critical Incident stress Management (CISM). È stato messo a punto da J. T. Mitchell e
G. S. Everly (1996). È un approccio costituito da più componenti e si pone come obiettivo generale quello di mitigare lo stress acuto. Gli elementi costitutivi del CISM sono: incontri di istruzione/informazione preincidente, smobilitazione, defusing, debriefing, invio per un intervento individuale, followup (J.
T. Mitchell e G. S. Everly, 1996).
Molti di questi interventi sono condotti da colleghi più anziani, con una buona credibilità all’interno del reparto, o dai comandanti diretti, in alcuni casi affiancati da psicologi, come ad esempio negli incontri di debriefing.
Il CISM si propone quindi di:
ridurre l’impatto emotivo dell’evento;
stabilizzare e prevenire il peggioramento di sintomi e del disagio;
mobilitare le risorse delle persone coinvolte;
normalizzare e facilitare il recupero della loro funzionalità;
fornire un’occasione di valutazione dello stato emotivo delle persone e di eventuali bisogni di followup.
La cosa importante è che ogni singolo intervento deve essere coerente e appropriato alla fase traumatica in cui le persone si trovano.
Il primo intervento, che rientra sostanzialmente in un’attività di prevenzione, consiste nello strutturare delle sessioni di istruzione/informazione preincidente, su quelle che sono le reazioni da stress. Ha l’obiettivo di promuovere, in coloro che operano in situazioni di crisi ed emergenza, comportamenti utili a gestire nel modo migliore l’evento critico, accrescere le risorse interne e sviluppare un senso di adeguatezza e di autoefficacia. È importante che la persona sappia che può contare su un bagaglio di competenze cognitive, emotive e comportamentali per fronteggiare le situazioni critiche.
In questi incontri quindi vengono date spiegazioni su che cosa è lo stress in situazioni di emergenza e quali sono le reazioni; viene sottolineato che queste reazioni sono normali: quando compaiono non bisogna quindi sentirsi malati, strani o anormali; si danno gli elementi perché si possano riconoscere e gestire i vari sintomi in maniera adeguata. Vengono inoltre presentati tutti gli strumenti di supporto che possono essere utili per facilitare il processo di recupero emotivo dal trauma: il defusing, il debrifieng, ecc.
Il secondo intervento si chiama “smobilitazione”. È un intervento che si effettua durante un grave incidente nel caso in cui ci siano molte persone coinvolte. È un’azione di decompressione che funge da fase di transizione tra l’essere sulla scena dell’evento e l’andare a casa o il ritornare al lavoro di routine. La decompressione è utile perché offre un momento di pausa e di scambio sulle reazioni di stress che si possono provare in quel momento o nei giorni successivi. Svolge anche una funzione secondaria fornendo un’opportunità di screening per identificare soggetti che dovessero aver bisogno di maggiore assistenza. Consiste in una piccola presentazione di circa 10 minuti da parte di un collega anziano appositamente formato o da un esperto, in cui si danno informazioni e si spiega che alcuni potrebbero già soffrire di sintomi di stress (tornando a casa magari non riescono a star fermi, a mangiare, a dormire), alcuni potranno soffrirne in futuro ed alcuni evitarli del tutto; si rassicurano i partecipanti sul fatto che queste reazioni da stress sono normali ma che non vanno trascurate. Successivamente vengono dedicati 20 minuti alla socializzazione, dove si sta un po’ insieme, si offrono un semplice rinfresco o bevande calde.
Il terzo elemento del CISM, che va utilizzato alcune ore dopo l’incidente critico, è il defusing. Esso è un incontro di gruppo, della durata di 2045 minuti, concentrato sul gruppo o i gruppi maggiormente colpiti. La composizione dei gruppi deve tener conto del livello di esposizione; i gruppi devono essere, rispetto a questo criterio, il più possibile omogenei.
L’obiettivo di questo intervento è instillare nei partecipanti un senso di sicurezza, favorire il pensiero costruttivo sull’evento e dimostrare l’appoggio e l’attenzione da parte dell’organizzazione (“adesso è tutto finito, siete al sicuro, adesso c’è qualcuno che si prenderà cura di voi”). È un sostegno di basso profilo (non si fanno indagini in profondità) che cerca di ridurre il senso di isolamento, attraverso l’appartenenza al gruppo che ha subito il trauma e di aiutare il gruppo a ritornare alla normalità fornendo soluzioni a breve termine.
È preferibile in questa fase che intervengano colleghi più anziani, preparati, piuttosto che psicologi. Infatti, colleghi che hanno affrontato situazioni simili sono più credibili. Possono rassicurare rispetto al vissuto traumatizzante dicendo che gli incubi, i flashback, i pensieri intrusivi e le ansie sono normali e che pure loro ci sono passati ma che adesso stanno bene.
Il defusing si compone essenzialmente 3 fasi:
1)esplorazione;
2)informazione;
3)strategie per ridurre lo stress e identificazione delle risorse.
Nella fase di esplorazione si chiede ai vari partecipanti del gruppo di descrivere quello che hanno vissuto in termini di percezione dell’evento e di emozioni e pensieri correlati. La fase successiva, di informazione, serve a descrivere le fasi che comunemente si vivono in risposta ad un evento traumatico e l’eventuale comparsa di sintomatologia correlata come ansia, depressione, irritabilità, problemi di sonno, disturbi della sfera alimentare, etc.
Nell’ultima fase si identificano le strategie di coping e di riduzione dello stress (tornare alla routine quotidiana, parlare con amici, fare esercizi fisici, etc.) che sono utili per superare l’evento critico e si individuano le strategie adottate da ogni partecipante e che si sono dimostrate efficaci, in passato, per affrontare momenti difficili.
Il quarto e il più articolato degli elementi del CISM è il “debriefing”. È un incontro strutturato di discussione che si organizza dopo un evento chiaramente angosciante ma ormai già concluso, di solito entro i primi 15 giorni dall’evento critico quando in genere l’impatto emotivo colpisce. Se ci sono state vittime, una settimana, 10 giorni dopo il funerale. Mai sulla scena. I gruppi devono essere il più possibile omogenei, composti quindi da persone che hanno visto e vissuto le stesse cose. Non è una critica operativa, né un’indagine, ma serve per gestire l’impatto emotivo. Il debriefing rompe il ghiaccio e permette alle persone di parlare di cose di cui non parlerebbero. È strutturato in 6 fasi (fase del fatto, del pensiero, della reazione, dei sintomi, della formazione e del reinserimento) e approfondisce la riflessione sui processi emotivi, cognitivi e fisici vissuti da ognuno dei partecipanti in seguito all’esposizione all’incidente critico.
Questo intervento, che comunque non è una psicoterapia, è preferibile che sia condotto da uno psicologo poiché porta ad indagare i vissuti personali di ogni partecipante ad un livello un po’ più profondo e, in certi casi, alla necessità di un contenimento di emozioni come l’ansia, la rabbia o il senso di colpa.
I momenti conclusivi del CISM riguardano l’invio per un intervento individuale e un “followup” dopo un periodo di tempo. L’invio si rende necessario quando una persona non riesce da sola a superare l’evento traumatico ma ha bisogno di un aiuto specialistico individuale.
È molto importante individuare, in questa fase iniziale, le persone che hanno bisogno di un sostegno specialistico per poter programmare tempestivamente un intervento ad hoc. In ogni caso, dopo che si è superato l’evento critico e si è tornati alla normale routine, insieme si stabiliscono degli incontri di followup, a distanza di 3,6 mesi e 12 mesi dal trauma per fare il punto della situazione e far emergere eventuali sequele sintomatiche o evidenziare nuove problematiche individuali che potrebbero essere in qualche modo correlate con l’evento critico. Il followup dà un senso maggiore di comunione tra le persone coinvolte e aumenta il grado di continuità esistenziale tra il prima e il dopo.

9. Conclusioni

In questo articolo abbiamo parlato dello stress traumatico, cioè di quella forma di stress che si manifesta in seguito a un evento eccezionalmente grave che può capitare nella vita professionale di ogni carabiniere, nei normali servizi d’istituto o quando si trova impiegato nelle missioni fuori area.
Quando capita un evento grave (un incidente critico) non tutti hanno le stesse manifestazioni emotive o gli stessi tempi di risposta. Queste differenze che dipendono da molteplici fattori come il livello di gravità dell’evento, il grado di esposizione individuale, la personalità e le capacità che ognuno ha di affrontare e di superare momenti difficili.
Quando si verifica un incidente, solo poche tra le persone coinvolte sviluppano una sintomatologia clinicamente significativa nell’immediatezza o anche dopo mesi dall’accaduto. Ma questo non è significativo.
Quello che abbiamo cercato di sottolineare è che, a dispetto delle differenze individuali, tutti i soggetti sottoposti ad un evento traumatico passano attraverso specifiche fasi del trauma quasi come fossero le tappe di un percorso comune obbligato. Conoscere queste fasi, che vanno dall’impatto emotivo, alla fase di shock fino ad imparare a convivere con l’evento, diventa essenziale per svolgere un’attenta attività di prevenzione che possa essere svolta da personale non specializzato, come i comandanti diretti, ma che ha un potenziale di osservazione maggiore di chiunque altro.
Da parte nostra ci è sembrato importante fornire degli strumenti tecnici di istruzione/informazione preincidente per sapere quali sono le reazioni psicologiche che ci dobbiamo aspettare in casi come questi, per attenuare le risposte nelle persone maggiormente coinvolte e, soprattutto, evitare il senso di isolamento o la sensazione di “anomalia” che può investire ognuno di noi quando ci sentiamo fragili ed impotenti di fronte ad un fatto di eccezionale gravità. Sapere che queste sono sensazioni comuni è un primo passo per superare il trauma e affrontarne le conseguenze in modo costruttivo.
Crediamo che anche questo sia un modo di crescere insieme all’interno dell’Istituzione.



(*) Maggiore dei Carabinieri, specialità psicologia, insegnante presso la Scuola Ufficiali Carabinieri.
(**) Capitano dei Carabinieri, specialità psicologia, in servizio presso l’Ufficio Sanità del
Raggruppamento T.L.A. ‘Pogdora’ di Roma.